Name der (geplanten) Gruppe / der Organisation *

Zweck der Raumnutzung (z.B. Gruppentreffen, Veranstaltung)

Gewünschter Tag

Gewünschter Turnus

Gewünschte Zeit

Zahl der Personen

Ihr Vorname

Ihr Nachname *

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Telefon

E-Mail-Adresse *

In welchem Bezirk sollte das Treffen der Gruppe stattfinden?

Weitere Mitteilungen an SEKIS

Ich bin damit einverstanden, dass meine Anfrage an die zuständige(n) Selbsthilfe-Kontaktstelle(n) weitergeleitet wird. *

* = Pflichtfeld